Na verdade, os registros SOAP são uma ferramenta usada pelos profissionais de saúde para registrar os registros médicos dos pacientes e informar outro pessoal médico, se necessário. Em particular, há várias seções que devem ser preenchidas no registro SOAP, a saber, as seções Subjetivo (S), Objetivo (O), Avaliação (A) e Planejamento (P). Como os registros SOAP posteriores serão transferidos de um profissional médico para outro, certifique-se de usar uma linguagem clara e direta ao preenchê-los. Ao fornecer informações precisas sobre o diagnóstico e o estado de saúde do paciente, você, sem dúvida, ajudará o paciente a obter o melhor tratamento médico!
Etapa
Parte 1 de 5: Preenchendo a Parte Subjetiva
Etapa 1. Pergunte os sintomas do paciente
Peça ao paciente para compartilhar suas queixas para que você possa identificar os sintomas que estão experimentando. Desenterre informações sobre a queixa principal do paciente e coloque-as imediatamente no topo do registro SOAP. A queixa principal do paciente ou queixa principal (CC) pode ajudar outro pessoal médico a analisar o esboço da condição do paciente resumido no registro SOAP.
- Na seção Subjetiva das notas do SOAP, você precisa anotar os vários sintomas que o paciente está experimentando e todas as formas de tratamento que o paciente fez.
- Alguns dos problemas médicos comuns experimentados pelos pacientes são dor no peito, diminuição do apetite e falta de ar.
- Se desejar, você também pode pedir informações adicionais ao parceiro ou parente do paciente.
Gorjeta:
Se o paciente reclamar de vários sintomas ao mesmo tempo, preste mais atenção ao sintoma que tem a descrição mais detalhada para identificar sua queixa principal.
Etapa 2. Use a sigla OLDCHARTS para obter informações úteis dos pacientes
No mundo médico internacional, OLDCHARTS é um sistema mnemônico usado pela equipe médica para lembrar as perguntas que precisam ser feitas aos pacientes. Depois de fazer as perguntas básicas resumidas em OLDCHARTS, anote as respostas do paciente para que os registros SOAP possam ser melhor gerenciados. Especificamente, OLDCHARTS é um acrônimo para:
- Início: quando o paciente sentiu pela primeira vez a queixa principal?
- Local: Onde está localizada a queixa principal do paciente?
- Duração: Há quanto tempo o paciente sente a queixa principal?
- Caracterização: como o paciente descreveria sua queixa principal?
- Fatores atenuantes ou agravantes: Existem fatores que melhoram ou agravam a queixa principal do paciente?
- Radiação: a queixa principal do paciente aparece apenas em um ponto ou ocorre de forma intermitente?
- Padrões temporais: as queixas principais sempre aparecem em momentos específicos?
- Gravidade: em uma escala de 1 a 10 (sendo 10 a pior), qual é a escala de queixa principal do paciente?
Etapa 3. Incluir o histórico familiar e / ou médico do paciente
Pergunte se há histórico médico ou cirúrgico na família do paciente. Em caso afirmativo, inclua a data do diagnóstico do paciente e / ou o nome do médico que realizou o procedimento cirúrgico. Em seguida, identifique também se a família do paciente tem ou não condição semelhante, a fim de confirmar ou eliminar a possibilidade de problemas genéticos.
Certifique-se de incluir apenas detalhes que são importantes para o paciente. Em outras palavras, não inclua um histórico médico familiar detalhado do paciente se a informação for irrelevante
Etapa 4. Inclua o nome e / ou tipo de medicamento que o paciente está tomando no momento
Pergunte se há ou não medicamentos sem receita ou prescritos que estão sendo tomados para tratar sua reclamação principal. Se houver, anote o nome do medicamento, a dose do medicamento, como tomá-lo e a frequência com que o toma. Se o paciente estiver tomando vários medicamentos, anote-os um por um.
Por exemplo, você pode escrever: ibuprofeno 200 mg por via oral a cada 6 horas por 3 dias
Parte 2 de 5: Preenchendo os objetivos
Etapa 1. Registre os sinais vitais do paciente
Verifique o pulso, a respiração e a temperatura corporal do paciente e, a seguir, escreva os resultados em um registro SOAP. Se o resultado for maior ou menor do que o limite normal, verifique novamente para ter certeza de que o resultado é realmente preciso. Lembre-se, a medição dos sinais vitais deve ser feita com o método correto para que outro pessoal médico possa compreendê-la imediatamente com apenas um olhar.
A seção Objetivos do registro SOAP refere-se aos dados que você mede e coleta dos pacientes
Etapa 2. Anote as várias informações obtidas com os resultados do exame físico
Em particular, examine a área da reclamação do paciente para que você possa anotar os resultados de segurança detalhados no registro SOAP. Em vez de anotar os sintomas do paciente, procure sinais objetivos por meio do processo de exame físico. No final, volte a certificar-se de que o conteúdo de suas anotações SOAP é realmente claro e organizado para não confundir outra equipe médica ao lê-las.
Por exemplo, em vez de escrever "dor abdominal", você poderia escrever "dor na parte inferior do abdômen quando a área é pressionada"
Gorjeta:
É recomendável que você anote suas observações em uma folha separada para que o conteúdo do registro SOAP seja organizado e bem gerenciado.
Etapa 3. Liste os resultados dos exames especiais realizados pelo paciente
Embora realmente dependa da gravidade da queixa, pode ser necessário realizar exames adicionais, como raio-X ou tomografia computadorizada (TC). Se o paciente for submetido a exames adicionais, certifique-se de que os resultados estejam incluídos no registro SOAP, pois isso pode afetar o processo de tratamento posteriormente.
Anexe os resultados da varredura, bem como fotos e / ou dados de exames de pacientes do laboratório para que outra equipe médica também possa vê-los
Parte 3 de 5: Preenchendo a Seção de Avaliação
Etapa 1. Registre todas as alterações na condição médica do paciente
Se o paciente consultou você ou se consultou outro profissional médico, é provável que já existam registros do SOAP que registram seu histórico médico. Sua próxima tarefa é identificar mudanças nas queixas médicas do paciente e, em seguida, observar os efeitos negativos ou positivos dos métodos de tratamento anteriores do paciente.
Por exemplo, se o paciente recebeu anteriormente uma receita de antibióticos, observe a redução do inchaço experimentado pelo paciente
Etapa 2. Liste os problemas médicos do paciente em ordem de importância
Se o paciente tiver várias queixas ao mesmo tempo, tente listá-las em ordem de gravidade, com a queixa mais grave no topo da lista. Se for difícil identificar o problema mais sério, tente perguntar ao paciente a queixa que mais o incomoda.
Etapa 3. Liste todos os diagnósticos que você fez
Se você conseguir encontrar um diagnóstico claro, escreva-o imediatamente sob o problema do paciente. Se cada problema tiver uma causa diferente, liste todas as causas para procurar o diagnóstico mais potencial. Em seguida, releia as informações que você listou nas seções Subjetiva e Objetiva para estimar a causa mais provável.
Se você estiver tendo problemas para identificar a causa raiz, tente fazer especulações lógicas com base em todos os dados que você encontrou
Gorjeta:
Se possível, determine um diagnóstico que cubra vários problemas de uma vez. Liste também várias condições médicas que podem interagir umas com as outras.
Passo 4. Liste os motivos da determinação de cada diagnóstico, referindo-se às informações resumidas nas seções Subjetiva e Objetiva
Se o paciente tiver vários diagnósticos ao mesmo tempo, não se esqueça de dar notas especiais se algum dos diagnósticos parecer conflitante.
Sempre forneça uma descrição de cada diagnóstico para que outros profissionais médicos saibam as razões por trás de sua decisão de escolher um método de tratamento específico
Parte 4 de 5: Preenchendo a Seção de Planejamento
Etapa 1. Incluir informações sobre todas as formas de exame que precisam ser realizadas pelo paciente
Releia o diagnóstico que você escreveu na seção Avaliação do registro SOAP e determine se outros testes são ou não necessários para confirmar o diagnóstico. Em particular, liste todas as formas de exame que correspondem a cada diagnóstico em ordem de importância.
- Por exemplo, você pode precisar de um procedimento de tomografia computadorizada ou um exame de raio-X para determinar a causa subjacente do problema médico.
- Inclua informações sobre as etapas que o paciente deve realizar após a realização de um exame especial, se o resultado for positivo ou negativo.
Etapa 2. Anote qualquer terapia ou método de tratamento que o paciente deve tentar
Se achar que o paciente precisa de reabilitação, como por meio de terapia mental ou física, não se esqueça de incluir essas informações. Por outro lado, se o paciente precisar apenas tomar os medicamentos prescritos pelo médico, basta informar o tipo de medicamento necessário juntamente com a dosagem e a duração do tratamento.
Às vezes, procedimentos cirúrgicos precisam ser realizados se a condição do paciente for grave o suficiente
Etapa 3. Inclua um encaminhamento para consulta com um especialista, se necessário
Se o tipo de tratamento ou tratamento necessário ao paciente não estiver de acordo com sua área de conhecimento, inclua o encaminhamento a um médico especialista que o paciente precise consultar. Em particular, recomende o nome do especialista adequado para cada diagnóstico, se uma causa específica não tiver sido identificada, para que o paciente saiba para onde ir em seguida.
Parte 5 de 5: Definindo o formato de registro SOAP
Etapa 1. Liste a idade, sexo e queixas do paciente no início da nota
No topo do registro SOAP, liste a idade e o sexo do paciente, seguidos da queixa médica. Dessa forma, outros profissionais médicos só precisam consultar seus registros uma vez para identificar o diagnóstico médico do paciente e o possível tratamento.
Por exemplo, você pode escrever, “Mulher de 45 anos tem dor abdominal inferior”, para abrir uma nota do SOAP
Etapa 2. Certifique-se de que a ordem do conteúdo no registro SOAP esteja correta
Isso significa que todas as informações do paciente que você recebe devem ser registradas em um formato de planejamento subjetivo-objetivo-avaliação. Assim, outro pessoal médico que ler a nota não se perderá. Se desejar, em vez de fazer anotações em forma de frase, você também pode usar marcadores. Qualquer que seja o formato usado, certifique-se de que os resultados sejam claros, concisos e fáceis de ler.
Basicamente, não há regras quanto ao formato ou extensão do conteúdo, desde que a ordem do conteúdo nos registros SOAP seja Subjetivo-Objetivo-Avaliação-Planejamento
Gorjeta:
Certifique-se de que todas as abreviações médicas ou jargões que você usa são fáceis de entender para leitores de todas as esferas da vida.
Etapa 3. Escreva ou digite notas SOAP no formato que seu local de trabalho exige
A maioria das clínicas tem usado um sistema de manutenção de registros digitais usando formulários online para simplificar o processo de preenchimento e disseminação de registros SOAP. No entanto, ainda existem alguns locais que exigem que os funcionários criem manualmente registros SOAP. Certifique-se de sempre seguir o formato exigido pelo seu local de trabalho para tornar os resultados mais fáceis de gerenciar.
Pontas
Na verdade, não há limite longo ou curto para escrever notas SOAP. Mais importante ainda, a nota deve conter todas as informações necessárias e ser fácil de ler
Aviso
- Organize todas as seções em um registro SOAP para mantê-lo organizado e fácil de ler. Dessa forma, outras pessoas não ficarão confusas ao ler o prontuário do paciente que você criou.
- Para que outras pessoas não se confundam ao ler suas notas SOAP, não use muitas abreviações ou acrônimos nelas.
